El suelo pélvico (SP) constituye un complejo de estructuras musculares, ligamentos, fascias, aponeurosis, vasos, nervios y orificios, que forman una unidad anatómica y funcional. Cierran el suelo del abdomen manteniendo en posición correcta y en suspensión la vejiga, el útero y el recto en contra de la fuerza de la gravedad.
Para que esta estructura anatómica funcione correctamente, sus músculos deben estar preparados para actuar tanto manteniendo un tono muscular basal como para reaccionar ante solicitaciones urgentes y rápidas. Al estar situados en la parte inferior de la cavidad pélvica, estos músculos realizan su acción siempre antigravitatorio; esto implica que deben estar especialmente dotados para soportar carga.
En la figura inferior podemos ver los tres diafragmas bajos del suelo pélvico. Los músculos más superficiales se muestran en verde, los del diafragma urogenital en amarillo y el pubococcígeo en rojo.
El conjunto de músculos forman el SP está formado por 2 capas:
- Una capa superficial de músculos fibrosos y alargados (periné).
- Una capa profunda de músculos anchos y gruesos (diafragma pélvico). Capa de verdadero sostén. Su alteración es la que provoca incontinencia.
El centro tendinoso del periné es la zona fuerte del periné, formada por tejido fibro-conjuntivo. En esta zona se entrecruzan y/o insertan la mayoría de los músculos superficiales. Es muy resistente. Está situado en el centro de la escotadura; sufre una importante tensión durante el parto, cuando la cabeza se desprende. Para protegerla del desgarro es aconsejable interrumpir los esfuerzos de los pujos y permitir la ampliación del periné de manera progresiva. Si el desgarro se produce, será esta zona la más afectada, pero la de mejor cicatrización y menos afectación muscular.
Los músculos del suelo pélvico se entrecruzan y rodean los 3 orificios: uretra, vagina y ano, contribuyendo al control esfinteriano. Este conjunto muscular asegura una doble función:
- Sostener la parte baja del abdomen. Este sostén se refuerza en las circunstancias de esfuerzo, pujo y aumento de volumen y peso de las vísceras. Especialmente relacionado con la capacidad contráctil de los músculos.
- Ejercer como “paso”, hacia el interior o el exterior, siendo posible gracias a la elasticidad de las estructuras.
Las pérdidas de orina. Debilidad de SP
Los problemas de la musculatura del suelo pélvico son consecuencia de su debilidad. Se produce una pérdida de fuerza y del control de esfínteres. Ello provoca -entre otras cosas- la incontinencia urinaria.
La incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. Se distinguen 2 tipos de IU:
- La incontinencia urinaria por esfuerzo (IUE)
- La incontinencia urinaria de urgencia (IUU)
Se define la IUE como la pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo, el estornudo o la tos. La IUU es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de urgencia (deseo imperioso de orinar difícil de demorar), mientras que la incontinencia urinaria mixta (IUM) está asociada a urgencia y también a los esfuerzos, al ejercicio, estornudos o tos. Por otra parte, la urgencia, con o sin incontinencia, se denomina síndrome de vejiga hiperactiva (SVH) y habitualmente se acompaña de frecuencia miccional elevada y nocturia. La prevalencia de IU y/o SVH se aproxima al 10% en mujeres entre 25 y 64 años y es superior al 50% en mayores de 65 años.
La incontinencia urinaria afecta al 30 % de las mujeres que han parido. Ello unido a otro conjunto de causas, arroja un total por el que el 45 % de las mujeres padece incontinencia urinaria.
¿Es normal que tengas pérdidas de orina? En ningún caso se considera normal esta situación, ya que la función del suelo pélvico es la de sujetar los órganos y mantener las funciones de éstos. Así pues, si aparece una disfunción urinaria nos indica que el suelo pélvico se encuentra lesionado, debilitado.
La solución no pasa por las conocidas compresas anunciadas en TV para mujeres de todas las edades, ya que las pérdidas de orina no se consideran normales -por edad- hasta la menopausia. Así pues, ¿por qué aparecen estas pérdidas cuando estornudamos, tosemos, corremos, reímos, etc? La respuesta es clara: la pérdida de tonificación del suelo pélvico.
La pérdida de fuerza y la incontinencia puede surgir a raíz de determinadas circunstancias:
Embarazo
El mayor peso que debe soportar el útero en condiciones fisiológicas acontece durante la gestación asociado al efecto relajador de las hormonas (sobre todo progesterona y relaxina). En esta etapa, hacen que el SP vaya disminuyendo su capacidad de contracción, lo que se traduce en un debilitamiento muscular; este progresivo debilitamiento se puede ver acentuado por: sobrepeso importante, factores hiperpresivos abdominales y debilidad de la musculatura abdominal, que acentúa la lordosis lumbar, desplaza el centro de gravedad y las presiones se dirigen hacia la parte anterior del diafragma pélvico.
Parto
La musculatura del SP es la que más perjudicada se ve por los pujos y los esfuerzos realizados. En la fase expulsiva del parto por vía vaginal, se produce una distensión y una elongación de los elementos perineales, especialmente en el parto en decúbito supino, donde la presión se ejerce en la porción posterior del SP y no se reparte por igual como en el parto vertical. Ello supone un debilitamiento del suelo pélvico. Estas modificaciones son, en principio, reversibles, pero en algunas mujeres, debido a sus características personales (estado previo del SP) y/o a las peculiaridades del parto, no revierten y quedan las estructuras lesionadas.
Factores de riesgo durante el parto:
- Parto vaginal
- Tiempo de duración del expulsivo
- Parto instrumentado
- Peso del bebé > 3.700 g
- Perímetro craneal > 35,5 cm
- DBP de bebé > 99 mm
- Distancia ano-vulvar de la madre < 2 cm
- Incontinencia urinaria y/o prolapsos durante la gestación
- Episiotomía
- Factores hereditarios
Cirugía
Todas las intervenciones sobre el SP (episiotomía, bartolinitis, etc.) producen una pérdida de fuerza y elasticidad en la zona. Todas las cicatrices dificultan el movimiento.
Menopausia
La falta de estrógenos en el período postmenopáusico provoca una falta de tono, flaccidez y debilidad. Ello produce una pérdida de la flexibilidad de los músculos del SP que afectan especialmente a la continencia urinaria y a las relaciones sexuales.
- Otras causas
- Factores hereditarios
- Enfermedades neurológicas
- Aguantar las ganas de orinar en exceso
- Obesidad
- Estreñimiento
- Tabaquismo
- Tos crónica
- Profesiones de riesgo
- Cantantes.
- Deportistas con saltos repetitivos.
- Músicos que tocan instrumentos de viento...
Tratamiento. Rehabilitación del suelo pélvico
La rehabilitación perineal resulta especialmente compleja, ya que, a diferencia de cualquier otro músculo del cuerpo, la contracción del músculo de la zona perineal no es apreciable por la vista al ser éste un músculo interno, con lo cual el seguimiento y la detección precoz son más complicados de lo normal. Sin embargo es muy importante para la salud de la mujer y para su calidad de vida.
Además, hay razones psicológicas que dificultan la rehabilitación. Hay que tener en cuenta que la zona perineal es la de la sexualidad, una zona íntima que provoca una gran vergüenza en la mujer si debe ser manipulada. Esta misma vergüenza es muchas veces la culpable de que la mujer no tenga integrado en su esquema corporal el periné: no lo ve ni lo toca, por lo tanto no existe. Por suerte, en las últimas generaciones van poco a poco, muy poco a poco, diluyéndose estos tabúes e insanas costumbres y cada vez es más frecuente la prevención que el tratamiento paliativo.
- Consejos prácticos para la mujer
- Eliminar los sentimientos de vergüenza.
- Controlar la ansiedad con técnicas de relajación o con la respiración.
- Toma de conciencia. Es muy útil utilizar un espejo para ver tu periné.
- Integración del SP en el esquema corporal, tocándolo y moviéndolo en la medida en que se pueda. Si colabora la pareja mejor para los dos.
- Bajar de peso en los casos de obesidad.
- Reforzar los éxitos conseguidos en la recuperación. Pensar que cada éxito es un paso más hacia una calidad de vida y sexual mejor.
- No practicar deportes considerados de alto riesgo para SP: gimnasia deportiva, aeróbic, baloncesto, equitación, atletismo, footing, etc...
- Practicar deporte de bajo riesgo: natación, golf, ciclismo, patinaje, etc…
- Tomar precauciones en los trabajos de riesgo perineal: vendedoras, azafatas de vuelo, deportistas de élite, bailarinas, profesoras de baile, músicas de instrumentos de viento, etc…
Qué no hacer
Cuando se aborda el tema de la rehabilitación del suelo pélvico, es frecuente que enseguida se aconsejen los llamados ejercicios de Kegel, una parte de los cuales consiste en el esfuerzo de interrumpir la orina. Así, se señala que “uno de los métodos consiste en sentarse en el sanitario y al orinar intentar retener el flujo de orina, contrayendo los músculos del piso pélvico.” O que "los llamados ejercicios Kegel o perineales refuerzan los músculos de la uretra a través de una práctica muy sencilla.
Mientras estés miccionando parar la orina por al menos 30 segundos y luego continúa expulsando la orina”. Sin embargo, se trata de un error contraproducente, dado que si detenemos la micción y después la reiniciamos, podríamos estimular un reflujo de la orina y provocarnos infección de orina en el mejor de los casos. Y si contraemos voluntariamente mientras orinamos, creamos una descoordinación entre ambas contracciones, de manera que dejará a la larga de ser una micción fisiológicamente correcta, dado que al orinar la musculatura lisa del detrusor (que se encarga de contraer y vaciar la vejiga de forma automática) se contrae y mientras que los músculos pélvicos se relajan para dejar pasar la orina, por lo que nos puede llevar a complicaciones de nuevo sobre la incontinencia. La forma correcta sería contraer los músculos que cortarían la micción pero en un proceso que no la incluyera, así que lo haríamos cortando una micción imaginaria, coordinando sobretodo la respiración (puesto que actúa el diafragma de forma directa).
Qué hacer
Tras el parto es muy importante que el periné recupere su tonificación habitual para poder continuar con su función de sujeción de órganos y también seguir así con las funciones para las que han sido diseñados: micción, defecación, sexualidad y reproducción.
Es importante tener un buen control y seguimiento por parte de nuestra ginecóloga, ya que la mayor parte de lesiones del suelo pélvico pasan desapercibidas en el postparto inmediato y estados patológicos por lesiones del tejido conectivo suelen ser detectadas de forma tardía.
Es recomendable una valoración fisioterapéutica a los 60 días después del parto, ya que es cuando se puede considerar que la madre ya empieza a estar más habituada a los cambios vividos en los últimos meses y también cuando la episiotomía (en el caso de haberse practicado) ya está casi cicatrizada. Es aquí cuando la ginecóloga propone qué tratamiento no debe seguir la paciente. Es importante también hacer una revisión de fisioterapia de suelo pélvico a los 6 meses y al año de haber parido ya que pueden aparecer patologías que no se hayan detectado anteriormente.
Asimismo, el proceso de rehabilitación del SP debe ser aconsejado, controlado y supervisado por una ginecóloga. Es quien mejor te va a hacer una evaluación, un diagnóstico y una propuesta de tratamiento acorde a tu situación.
La Unidad de Suelo Pélvico de Askabide:
Electroestimulación y Biofeedback
En Askabide contamos con una tecnología puntera en el sector. La electroestimulación funcional ayuda a identificar el grupo de músculos a trabajar. Promueve la contracción pasiva del esfínter uretral y la musculatura del periné a través de una corriente eléctrica que se aplica en la pared vaginal o anal. Este estímulo eléctrico provoca a su vez un estímulo nervioso que activa las raíces sacras S1, S2 y S3. El esfínter estriado que rodea la uretra y el SP (especialmente el transverso) están inervados primariamente por estas raíces. Se ha comprobado que es posible conseguir una buena contracción de los músculos del suelo pélvico mediante estimulación del nervio pudendo aplicada con un electrodo vaginal.
Y la Biorretroalimentación (biofeedback) es un reforzamiento positivo. Los objetivos del biofeedback son:
- Captar por algún procedimiento la actividad de los esfínteres y suelo pélvico y hacerla aparente de algún modo al paciente.
- Ensayar como modificar dicha actividad hasta encontrar una respuesta adecuada.
- Repetir los ensayos correctos una y otra vez hasta conseguir automatizarlos.
La realización de los ejercicios de contracción muscular de modo incorrecto puede conducir a la contracción indeseada de otros músculos, como los abdominales, glúteos o aductores, lo que puede provocar en muchos casos el empeoramiento de la debilidad del SP por aumento de la presión intrabdominal. El biofeedback es un modo de asegurar la correcta ejecución de los ejercicios de rehabilitación del SP. El sistema de biorretroalimentación recoge la información de un proceso fisiológico que habitualmente ocurre en los individuos de forma inconsciente. Esta información es amplificada y devuelta en forma de señal visual y/o sonora. En el monitor se puede observar a través de un gráfico cuáles son los músculos que se contraen y los que están en reposo. Se hace consciente lo inconsciente. El objetivo del biofeedback es conseguir un refuerzo positivo o muscular activo pidiendo a la mujer que practique contracciones voluntarias estables y aisladas de contracciones de los músculos musculares parásitos. De este modo mejorará la fuerza, elasticidad, resistencia y velocidad de la musculatura perineal.
Las ventajas del biofeedback en la rehabilitación del SP son varias:
- Facilita el aprendizaje porque ayuda al reconocimiento de las estructuras del suelo pélvico, facilitando su aislamiento e integrándolas en los mecanismos conscientes.
- Posibilita la autoevaluación del trabajo que se realiza.
- Creando una fuerte motivación para la paciente.
- Es posible el control por el fisioterapeuta del trabajo realizado.
- Se puede programar un trabajo personalizado de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
La introducción del biofeedback en las técnicas de rehabilitación del suelo pélvico ha mejorado significativamente sus resultados, siendo la técnica más eficaz para la recuperación del SP.
Novedad mundial
Los equipos actuales de Electroestimulación y Biofeedback permiten una amplia variedad de parámetros de estimulación: tipo de corriente, morfología de la onda, frecuencia, intensidad, localización de los electrodos, etc… La Electroestimulación en el tratamiento de la incontinencia urinaria cuenta ya con 50 años de experiencia acumulada, pero en Askabide contamos con un equipo de última generación, que permite -por 1ª vez en el mundo- eliminar la comunicación por cable entre la persona y la unidad central del equipo. Este novedoso avance permite que el biofeedback se enriquezca con numerosos ejercicios difíciles de realizar hasta ahora. De hecho, la eliminación de los cables entre la persona y la unidad central simplifica enormemente la realización de la sesión.
Si necesitas una Rehabilitación del suelo pélvico, puedes ponerte en contacto con nosotros o acercarte a la Clínica Askabide, para pedir cita y ayudarte lo antes posible. Llevamos más de 30 años ayudando a nuestros pacientes.